Année scolaire : 2020-2021

Fiche de réinscription de l’élève

Implantation : ……………………………………………….	Classe : ………………

Identité de l’enfant.

* Nom : …………………………………….. * Prénom : ……………………………………...

* Date de naissance : ………………………………

* Nationalité : ………………………. * Sexe : ……..

* Adresse : ………………………………………………………………………………………

Identité de la personne responsable de l’enfant.

* Nom : …………………………………….. * Prénom : ……………………………………...

* Qualité :	père, mère, tuteur légal	(biffer les mentions inutiles)

* N° de téléphone : ……………………………………. ou …………………………………...

* Adresse Email : ……………………………………………………………………………….

* Situation familiale : (biffer les mentions inutiles)

en couple – famille monoparentale– garde alternée – situation particulière à expliquer :

…………………………………………………………………………………………………...........

Identité du deuxième parent :

* Nom : …………………………………….. * Prénom : …………………………………….........

* N° de téléphone : ……………………………………. ou …………………………………........

Adresse Email : …………………………………………………………………………………....

* Adresse (si différente de la personne responsable) : …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..........

* Je certifie que mon enfant présente / ne présente pas une contre-indication médicale à la prise de comprimés d’iode. (Biffer les mentions inutiles)

*Accueil : le matin à partir de 7h00 et le soir jusque 17h30.

- l’enfant restera-t-il aux garderies ? oui - non

Si oui : le matin – le midi – le soir (biffer les mentions inutiles)

- l’enfant peut-il rentrer seul à la maison ? Oui – Non (biffer les mentions inutiles)

Personne(s) autorisée(s) à reprendre l’enfant et/ou à contacter d’urgence en cas de nécessité :

- …………………………………………………………….. Tel : ……./……………………

- …………………………………………………………….. Tel : ……./……………………

- …………………………………………………………….. Tel : ……./……………………

*Santé :

- Nom et coordonnées du médecin traitant : Dr …………………………………………………...

Téléphone : ……………………………… Localité : ………………………………………………..

Port de lunettes : oui – non Port d’un appareil auditif : oui – non (biffer les mentions inutiles)

Autre : ……………………………………………………………………………………………………

Allergies/ intolérances/ maladies : …………………………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

Fait à ……………………………………., le …………………………

Signature :

Conformément au Règlement Générale sur la Protection des Données, nous vous informons que les données provenant du présent formulaire ne seront utilisées que dans le cadre de l’inscription/la scolarité de votre enfant.